Implantovateľný defibrilátor

Implantovateľný defibrilátor (ďalej len ICD) je skrátené pomenovanie implantovateľného kardioverter defibrilátora (z angl. Implantable Cardioverter Defibrillator). ICD je špeciálny „strojček" o niečo menší a asi o polovicu užší ako cigaretová škatuľka. Pozostáva z mikropočítača a batérie, ktoré sú bezpečne uzatvorené v kovovom kryte. Nad kovovým krytom je upevnený plastový konektor, do ktorého sa zasunú a zaskrutkujú elektródy. Podľa typu ICD sú do tela zavedené a k strojčeku pripevnené jedna až tri elektródy – izolované vodiče, ktoré spájajú ICD so srdcom.

Implantovaný defibrilátor neustále sleduje elektrickú činnosť srdca a reaguje hneď, ako zistí poruchy rytmu. Keďže sú rôzne druhy porúch rytmu, ICD je schopný reagovať rozličnými spôsobmi:

• Bradykardia – ICD elektrickou stimuláciou nahrádza vynechané alebo neprevedené impulzy SA uzla. Znamená to, že ak dôjde k závažnému spomaleniu frekvencie srdca alebo vynechávaniu rytmu, ICD začne stimulovať srdcový sval a tým obnoví pravidelnú činnosť srdca ako pumpy.
• Komorová tachykardia – ICD sa najčastejšie snaží nebezpečne rýchlu frekvenciu srdca najprv ukončiť intenzívnym vysielaním elektrických impulzov. Pokiaľ je stimulácia neúčinná a komorová tachykardia naďalej pretrváva, ICD vyšle výboj (alebo sériu výbojov), ktorý „vynuluje“ nežiaducu elektrickú aktivitu srdca a tým umožní navodenie normálneho srdcového rytmu.
• Komorová fibrilácia – ICD do niekoľkých sekúnd vyšle výboj (alebo sériu výbojov), ktorý nositeľovi prístroja zachráni život.

Samozrejme, účinnosť ICD závisí od jeho správneho výberu a nastavení.

Zaznamenané nepravidelnosti srdcového rytmu si ICD ukladá do pamäti. Pomocou malého prenosného počítača, ktorý sa nazýva programátor, dokáže arytmológ tieto informácie neinvazívne kontrolovať a na ich základe lepšie vyhodnocovať arytmie, resp. účinnejšie nastavovať činnosť defibrilátora.

Dlhá cesta k zrodu myšlienky vyrobiť implantovateľný defibrilátor – stručný prehľad histórie fibrilácie a defibrilácie

• Už stredovekí filozofi poznali statickú elektrinu a efekt magnetitu (nerastu s magnetickými vlastnosťami). Na utlmenie bolesti zvykli používať aj ryby vytvárajúce elektrické impulzy (napr. elektrický úhor).
• V roku 1780 Charles Kite predstavil prvý generátor impulzov; pomocou neho sa v roku 1788 podarilo pánovi Squiresovi oživiť trojročné dieťa niekoľkými výbojmi do oblasti hrudníka.
• V roku 1849 boli Carl Ludwig spolu s jeho študentom M. Hoffom svedkami začiatku fibrilácie komôr, ktorú vyvolali elektrickým impulzom.
• Švajčiarsky fyziológ A. Vulpian predstavil v roku 1874 prvýkrát myšlienku, že fibrilácia má svoj pôvod vo svalovine srdca a nie je nervového pôvodu, ako sa predpokladalo dovtedy. K rovnakému záveru prišiel o tri roky neskôr v nezávislých štúdiách aj anglický fyziológ J. A. MacWilliam.
• Na prelome storočí objavili švajčiarski fyziológovia J. L. Prevost a F. Batelli, že kým slabý výboj dokáže vyvolať fibriláciu, výboj s veľkou energiou ju dokáže ukončiť a nastoliť normálny rytmus srdca (tzv. sínusový rytmus). Žiaľ, idea defibrilácie vtedy nepadla na úrodnú pôdu a veda sa ňou ďalej veľmi nezaoberala.
• Willem Einthoven získal v roku 1924 Nobelovu cenu za vynález elektrokardiografu – prvého prístroja schopného zaznamenať elektrické signály srdca.
• Až takmer v polovici 20. storočia nadviazalo na prácu Vulpiana výskumné laboratórium C. J. Wiggersa, Ohio. Wiggers v roku 1940 prvýkrát opísal mechanizmus vzniku fibrilácie komôr a intenzívne sa zaoberal myšlienkou defibrilácie.
• Na jeho prácu nadviazal C. S. Beck, srdcový chirurg z Clevelandu, ktorý v roku 1947 úspešne aplikoval defibrilačnú liečbu, vďaka ktorej zachránil život pacienta. Tento úspech okamžite vyvolal uznanie odbornej spoločnosti pre používanie tejto terapie a spustil rozsiahly klinický výskum v oblasti fibrilácie a defibrilácie.
• V 60-tych rokoch boli do praxe zavedené prvé elektrické zariadenia schopné dodať srdcu výboj – externé defibrilátory, ktoré sú schopné ukončiť smrteľne nebezpečné komorové tachykardie alebo fibrilácie komôr a tak normalizovať srdcovú frekvenciu.
• Počet externých defibrilátorov závratne rástol a dnes už patrí do základnej výbavy každej nemocnice a sanitky.
• V 70-tych rokoch Dr. Michel Mirowski pochopil, že problémom nie je zvrátiť náhle srdcové zastavenie a obnoviť normálny srdcový rytmus, ale mimo pohotovostí a nemocníc včasne zastihnúť pacienta, ktorý je vystavený životu nebezpečným rýchlym poruchám rytmu. Vo februári 1980 bol človeku implantovaný prvý defibrilátor.

Výrazné zmeny a neuveriteľne rýchle napredovanie vo vývoji implantovateľných defibrilátorov za posledných 20 rokov

* Tesne pred vybitím batérie je potrebné ICD vymeniť. Výmena ICD je podstatne jednoduchší a kratší zákrok. Pri pravidelných kontrolách pacienta s ICD vie arytmológ spoľahlivo zistiť, koľko energie ešte zostáva v batérii. ICD sa spravidla vymieňa niekoľko mesiacov pred predpokladaným úplným vybitím batérie.
** U žiadneho zákroku nie je možné garantovať úplnú bezrizikovosť. V literatúre sa v súvislosti s implantáciou defibrilátora uvádza výskyt všetkých komplikácií v rozmedzí 0,2 – 2,0%. Je potrebné sa s lekárom vykonávajúcim operačný zákrok porozprávať o možných rizikách a informovať ho o iných zdravotných ťažkostiach alebo alergiách.

[Implantovateľné defibrilátory sú v súčasnosti účinné v 19 z 20 prípadov náhleho kardiálneho zastavenia.]

Implantovateľný defibrilátor. Hoci je menší ako dlaň, má v sebe uloženej veľa energie. Pri poruchách rytmu vysiela do srdca stimulačné impulzy alebo elektrické výboje, ktorými ukončuje abnormálne rýchle srdcové frekvencie, čím účinne chráni pred náhlou kardiálnou smrťou.

Implantácia ICD

Implantácia defibrilátora je malý chirurgický výkon, ktorý štandardne trvá približne 1 hodinu. Pred výkonom ošetrujúci personál pripraví pacienta na implantáciu, ktorá sa začína opatreniami na zabránenie infekcie v mieste operačnej rany. Injekciou s ihlou sa podáva látka na miestne znecitlivenie. Obyčajne sa vedie kožný rez veľkosti približne 5 cm v oblasti pod ľavou kľúčnou kosťou. V podkoží sa vytvaruje miesto pre ICD.

V ďalšom kroku lekár cez žilu zavedie elektródu až do srdca pacienta. Tam sa pod RTG kontrolou (Röntgenové žiarenie) jej koniec, tzv. špička elektródy „ukotví“ na vhodné miesto. Po umiestnení špičky elektródy sa jej druhý koniec napojí na ICD. Následne sa defibrilátor umiestni do vytvarovaného miesta pod kožou a koža sa zašije. Ako pri každom chirurgickom zákroku aj tu dochádza k porušeniu celistvosti kože a na tele zostáva operačná rana, z ktorej sa neskôr vytvorí drobná jazva.

V priebehu operačného výkonu, resp. hneď po ňom sa vykonávajú rôzne testy, ktoré lekárovi potvrdia správne umiestnenie elektród. Overí sa, či ICD zreteľne zaznamenáva srdcové signály. Následne sa pacient na krátku dobu uspí (krátkodobá celková anestéza) a lekár (spolu so špecialistom firmy vyrábajúcej defibrilátory) otestuje správnosť funkcie ICD. Počas testu sa cielene vyvolá komorová fibrilácia, ktorú automaticky ukončí implantovaný ICD po niekoľkých sekundách a preverí sa správnosť kľúčových funkcií prístroja.

Starostlivosť o pacienta po implantácii

Starostlivosť o pacientov s implantovaným defibrilátorom je u nás na vysokej úrovni, ako počas implantácie, tak aj po implantácii. Počas celého zákroku lekár a ošetrujúci personál komunikuje s pacientom a stará sa o jeho pohodlie.

Starostlivosť o operačnú ranu bezprostredne po implantácii preberá asistujúca sestra ešte v operačnej sále. Operačná rana je uzavretá primárnou sutúrou (zošitím) a tá je následne sterilne ošetrená dezinfekčným roztokom a sterilným krytím na ranu.

Po preložení pacienta z operačnej sály na lôžko sa na prekryté miesto operačnej rany položí pieskový vak, ktorý vytvára tlak na ranu, aby sa predišlo jej prípadnému krvácaniu. Ošetrujúci personál na oddelení intenzívne sleduje pacienta ešte minimálne 24 hodín po implantácii. Pacientovi je poskytnutá komplexná ošetrovateľská starostlivosť, ktorej súčasťou je aj kontrola krytia rany, stavu bolesti a celkového stavu pacienta, vrátane zabezpečenia osobnej hygieny.

Súčasťou starostlivosti o pacienta je aj podrobná osveta; správna informovanosť značnou mierou prispieva k psychickej vyrovnanosti pacienta a úspešnému doliečeniu bez komplikácií.

Všeobecné zásady starostlivosti o operačnú ranu po implantácii defibrilátora

Prvé dni po implantácii

• Je nutné udržiavať operačnú ranu v suchu, nenavlhčovať ju, ani jej gázové krytie. Pacient sa nemôže sprchovať a umývať sa môže len špongiou.
• Po odstránení gázového krytia sú na rane viditeľné sterilné stehy. Tieto pacient nesmie odstrániť samovoľne! Lekár ich odstráni približne 10. deň odo dňa implantácie.
• Na operačnú ranu sa nedávajú žiadne masti, pleťové mlieka ani prášky.
• V mieste implantovaného prístroja sa môžu vytvoriť modriny, príp. mierny opuch. Na úplné zahojenie je niekedy potrebných niekoľko týždňov.
• V prípade, že sa vytvorí opuch, rana bude mokvať alebo krvácať, bude neúnosne bolestivá alebo sa telesná teplota zvýši a neustúpi ani po 2-3 dňoch, je nutné kontaktovať lekára.
• Odporúča sa nosiť záves na ruku cez krk, ktorý pripomína potrebu dočasného obmedzenia činnosti; rameno a hornú končatinu je však potrebné postupne zaťažovať a nenechávať ich v úplnom pokoji.

Prvé dva týždne po implantácii

• Na strane implantovaného prístroja sa neodporúča vystierať hornú končatinu ponad úroveň ramena alebo za chrbát. Je potrebné na to pamätať najmä pri obliekaní (napr. kabáta).
• Danou rukou sa nemajú dvíhať predmety ťažšie ako 5 kg.

Prvý mesiac po implantácii

• Danou rukou sa nemajú dvíhať predmety ťažšie ako 10 kg.
• Nosenie priliehavého odevu môže podráždiť pokožku nad prístrojom.
• Pacient by sa mal vyvarovať náhlym a trhavým pohybom s danou končatinou.

Nezávisle od doby po implantácii

• Pacient by sa mal vyvarovať prudkým pohybom, ktoré by mohli viesť k nárazom v oblasti implantátu.