Aorto-koronárne premostenie (bajpas)

Bajpas.gif
Aorto-koronárne premostenie (CABG z angl. Coronary Artery Bypass Graft) je najčastejším kardiochirurgickým výkonom. Táto operácia je indikovaná pri ischemickej chorobe srdca, alebo jej komplikácii.

Pri tejto operácii kardiochirurg premosťuje miesto venčitej tepny, postihnuté zúžením, alebo uzáverom. Toto premostenie sa uskutočňuje žilovým, alebo tepenným štepom, ktoré sa v úvode operácie odoberú pacientovi. Tieto štepy privádzajú okysličenú tepennú krv z aorty, na ktorú sa našijú a privádzajú ju na miesto, ktoré bolo nedostatočne takouto krvou zásobované. Toto našívanie predstavuje veľmi náročnú a jemnú časť samotnej operácie a trvá približne do 10 minút.

Priemerná životnosť použitých štepov je približne 10 až 12 rokov.

Operácia ochorenie nelieči, ale odstraňuje jeho prejavy. Preto je doživotne dôležitá doporučená medikamentózna liečba, prípadne iný invazívny výkon (napr. implantácia kardiostimulátora/defibrilátora, revaskularizácia, atď.), úprava hmotnosti, primeraná fyzická aktivita, kontrolovaná hladina tukov a cukru v krvi za súčasného dodržiavania diétnych opatrení a absolútne vyhýbanie sa čo i len pasívneho fajčenia.

Aorto-koronárne premostenie sa zvyčajne vykonáva na zastavenom srdci za použitia mimotelového obehu. Operáciu je však možné uskutočniť aj na bijúcom srdci (OPCAB, z angl. Off Pump Coronary Artery Bypass Grafting) za pomoci špeciálnych zariadení umožňujúcich jeho cielenú stabilizáciu, expozíciu a vizualizáciu. Samotný účel a postup operácie je podobný ako pri operácii s mimotelovým obehom. Pri OPCAB sa avšak nepoužíva mimotelový obeh, ani kardioplegický roztok.

Bajpas_Rozvierac.jpgPočas OPCAB sa vykonáva premostenie na bijúcom srdci pomocou stabilizačného systému. Podobá sa rozvieraču, ktorý sa používa na otvorenie hrudného koša. Na ňom je upevnený stabilizátor s prísavným koncom (tzv. vidlička), ktorý má niekoľko prísavok. Tie sú ohybné, takže si ich kardiochirurg môže natočiť a umiestniť na postihnuté miesto, aby mal dobrý prístup a viditeľnosť. Prísavným systémom sa postihnuté miesto znehybní na čas potrebný na našitie štepu. Medzi výhody tohto postupu sa radia:

  • menšia trauma, pretože odpadá prepojenie srdce-mimotelový obeh cez kanyly
  • zníženie rizika vzniku embólie
  • rýchlejšie uzdravenie a kratší pobyt v nemocnici

Pre takýto postup operácie aorto-koronárneho premostenia sa operatér rozhoduje na základe nálezu a miesta postihnutia. Nie vždy je možné urobiť viacero premostení na rôznych miestach pomocou stabilizátora.

Saphena.jpgMetódy získavania cievnych štepov

Zvyčajne sa štep získava z veľkej skrytej žily (vena saphena), ktorá vedie od triesla až po členok. V niektorých prípadoch sa získava štep z predlaktia, z tzv. radiálnej tepny (arteria radialis) alebo priamo z tepny, ktorá zásobuje krvou prsný sval (arteria mammaria).

Odber štepu sa vykonáva dvoma spôsobmi:

  1. tradičnou metódou - chirurgicky
  2. minimálne invazívnou metódou - endoskopicky.






Tradičné získavanie cievnych štepov

cievne_stepy_tradicne.jpg

Tradičná chirurgická metóda sa nazýva aj otvorený postup. Chirurg urobí dlhý rez na nohe pacienta aby mal prístup k veľkej skrytej žile alebo na predlaktí, aby získal prístup k radiálnej tepne. Dĺžka tohto rezu závisí od toho, aký dlhý štep chirurg potrebuje na premostenie. Ak je potrebné získať dlhší štep, rez sa môže zväčšiť až do dĺžky od členka po slabinu. Pokiaľ sa štep získava z predlaktia, rez je zväčša od zápästia k lakťu.

Za výhody tejto metódy sa považuje priamy prístup k žile, dobrá vizuálna kontrola a možnosť priameho ošetrovania. Medzi nevýhody patria infekčné komplikácie, pooperačná bolesť a predĺženie doby rehabilitácie podľa toho, kedy a ako pacient začne chodiť.

Endoskopické získavanie cievnych štepov

cievne_stepy_endoskop.jpgKardiochirurg má aj menej invazívnu alternatívu pre získanie cievneho štepu. Endoskopické získanie štepu umožňuje chirurgovi vybrať cievu pomocou endoskopického systému. Je to prostredníctvom 7 mm endoskopu a kanyly potrebnej na oddeľovanie a separovanie cievy od okolitého tkaniva a vetiev ciev, ktoré sa k nej napájajú. Za asistencie tzv. video veže vidí chirurg cievu a jej okolie na obrazovke a dokáže ju vybrať cez 2-3 cm otvor s minimálnym rezom na nohe alebo predlaktí.endoskop_system.jpg

Medzi výhody patrí estetické hľadisko, zníženie rizika infekcie a zníženie pooperačnej bolesti. Nevýhodou je väčšie riziko poškodenia žily.

 





Srdečné poďakovanie za spoluprácu pri tvorbe tohto článku patrí:
MUDr. Filip Pekár, Oddelenie kardiochirurgie, Stredoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s., Banská Bystrica