By-pass

Bypass je najčastejším kardiochirurgickým výkonom. Indikovaný je pri pokročilej forme ischemickej choroby srdca alebo jej komplikácii. Miesto koronárnej tepny, ktorá je postihnutá zúžením alebo uzáverom sa premosťuje žilovým alebo tepenným štepom, ktoré sa v úvode operácie odoberú pacientovi.

Premostenie koronárnej tepny, bypass, aorto-koronárne premostenie (CABG, z angl. Coronary Artery Bypass Graft) to sú všetko názvy pre chirurgické riešenie ICHS.

Popis kardiochirurgického výkonu.


Odber štepov

Zvyčajne sa štep získava z veľkej skrytej žily (vena saphena), ktorá vedie od triesla až po členok alebo priamo z tepny, ktorá zásobuje krvou prsný sval (arteria mammaria). V niektorých prípadoch sa získava štep z predlaktia, z tzv. radiálnej tepny (arteria radialis). Štepy sa našijú na aortu, z ktorej privádzajú okysličenú tepennú krv na miesto, ktoré bolo nedostatočne zásobované živinami a kyslíkom. Našívanie štepov predstavuje náročnú a jemnú časť samotnej operácie.
Odber štepu sa vykonáva 2 spôsobmi: tradičnou metódou – chirurgicky alebo minimálne invazívnou metódou – endoskopicky.

Tradičné získavanie cievnych štepov
Tradičnou otvorenou metódou kardiochirurg urobí dlhý rez na nohe pacienta, aby mal prístup k veľkej skrytej žile alebo na predlaktí k radiálnej artérii. Dĺžka tohto rezu závisí od toho, aký dlhý štep je potrebný na premostenie. Ak je potrebné získať dlhší štep, rez sa môže zväčšiť až do dĺžky od členka po slabinu. Pokiaľ sa štep získava z predlaktia, rez je zväčša od zápästia k lakťu.
Medzi výhody otvoreného postupu patrí priamy prístup k žile, dobrá vizuálna kontrola a možnosť priameho ošetrovania. Nevýhodou sú možné infekčné komplikácie, pooperačná bolesť a predĺženie doby rehabilitácie podľa toho, kedy a ako pacient začne chodiť.

Endoskopické získavanie cievnych štepov
Existuje aj menej invazívna alternatíva pre získanie cievneho štepu. Za asistencie tzv. video veže vidí kardiochirurg cievu a jej okolie na obrazovke. Minimálnym rezom na nohe alebo predlaktí dokáže cez 2-3 mm otvor vybrať štep prostredníctvom 7 mm endoskopu – kanyly, ktorou oddelí a separuje požadovanú cievu od okolitého tkaniva a bočných vetiev menších cievok, ktoré sa k nej napájajú.
Medzi výhody tohto postupu patrí najmä estetické hľadisko (menej badateľné stopy po chirurgickom zákroku), znížené riziko infekcie  a pooperačnej bolesti, kratšia doba zotavenia sa (rekonvalescencia) a rýchlejší návrat do každodenného života. Hlavnou nevýhodou je väčšie riziko poškodenia žily.

endoskopicky odber stepov

Priebeh premostenia koronárnej tepny

Výkon na zastavenom srdci

Aorto-koronárne premostenie sa zvyčajne vykonáva na zastavenom srdci (z angl. On Pump Coronary Artery Bypass Grafting). Priebeh kardiochirurgického výkonu je podobný pri náhrade srdcovej chlopne. Kardiochirurg sa cez hrudnú kosť dostane k srdcu. Pomocou kanýl, katétrov a systému hadíc rôznych veľkostí sa srdce prepojí s prístrojom na mimotelový obeh (s oxygenátorom), ktorý pumpuje, filtruje, ohrieva, ochladzuje a okysličuje pacientovu krv. Preberá na seba čerpaciu aj respiračnú funkciu pľúc.

Srdce sa svorkami odpojí od krvného obehu. Aplikuje sa kardioplegický roztok, ktorý paralyzuje srdce a zastaví jeho činnosť. Následne kardiochirurg našije žilu, ktorá spojí aortu a postihnutú tepnu za miestom zúženia alebo upchania. Naraz možno vykonať aj viac ako len jedno premostenie (bypass). Po našití sa svorky uvoľnia a prístroj na mimotelový obeh sa postupne odpojí. Kardiochirurg zatvorí hrudník šitím po jednotlivých vrstvách.

on pump vykon

Zjednodušený náčrt "on-pump" výkonu

Výkon na bijúcom srdci

Postihnutú koronárnu tepnu je však kardiochirurgicky možné operovať aj na bijúcom srdci (OPCAB, z angl. Off Pump Coronary Artery Bypass Grafting) za pomoci špeciálnych zariadení, ktoré umožnia jeho cielenú stabilizáciu, expozíciu a vizualizáciu. Samotný účel a postup operácie je podobný ako pri operácii s mimotelovým obehom. Pri OPCAB sa avšak nepoužíva mimotelový obeh, ani kardioplegický roztok. Srdce sa pri tejto operácii nezastavuje, nesvorkuje, ani nenapája na kanylový a katétrový systém.

Počas OPCAB sa vykonáva premostenie na bijúcom srdci pomocou stabilizačného systému. Podobá sa rozvieraču, ktorý sa používa na otvorenie hrudného koša. Na ňom je upevnený stabilizátor s prísavným koncom
(tzv. vidlička), ktorý má niekoľko prísavok. Tie sú ohybné, takže sa môžu natočiť a umiestniť na postihnuté miesto, aby mal kardiochirurg dobrý prístup a viditeľnosť. Prísavným systémom sa postihnuté miesto znehybní na čas potrebný na našitie štepu. Medzi výhody tohto postupu sa radia:

  • menšia trauma, pretože odpadá prepojenie srdca na mimotelový obeh pomocou kanýl,
  • zníženie rizika vzniku embólie,
  • rýchlejšie uzdravenie a kratší pobyt v nemocnici.


Pre takýto postup premostenia koronárnej tepny sa rozhoduje na základe nálezu a miesta postihnutia. Nie vždy je možné urobiť viacero premostení na rôznych miestach pomocou stabilizátora.

dvojity bypass

Ilustrácia dvojitého bypass-u

 

hore